Sekundarni limfedem ruke nakon lečenja malignog tumora dojke (SLER)

SLER se definiše se kao abnormalna akumulacija intersticijumske tečnosti koja nastaje zbog mehaničke insuficijencije limfnog sistema ruke, najčešće kao posledica operacije malignog tumora dojke, zračne terapije (aksile, hemitoraksa,supraklavikularne i/ili infraklavikularne regije), infekcije ili traume.

Prevalencija SLER nakon operativnog lečenja karcinoma dojke varira od 0{cabf0aed6b2b8e04bc45b5a81547c24c72975da3091c4d583ec6d017ed8e8beb} nakon bioposije sentinelnih limfnih žlezda do 56{cabf0aed6b2b8e04bc45b5a81547c24c72975da3091c4d583ec6d017ed8e8beb} nakon operativnog lečenja aksilarnih limfnih žlezda i zračne terapije aksile.

Najčešći faktori rizika za nastanak SLER se odnose na operativne intervencije (ekstenzivnost operacije zida grudnog koša i aksile), radioterapiju (RT), hemioterapiju (HT) i telesnu masu.

Kliničku sliku SLER-a karakterišu:

  1. Nepredvidljiv i podmukli početak.
  2. Lateralizacija. Manifestuje se na ipsilateralnoj ruci. Ponekad ove pacijentkinje mogu imati i otok ipsilateralne aksile, dojke i zida grudnog koša.
  3. Otok. Najčešće počinje u vidu progresivnog, bezbolnog oticanja ruke, koje se može prvo javiti samo u proksimalnim segmentima ruke sa širenjem distalno ili može početi u distalnim segmenima uključujući prste i širiti se proksimalno. U početku je otok mek i testast,

kasnije postaje sunđerast.

  1. Simptomi. Subjektivno, više od 50{cabf0aed6b2b8e04bc45b5a81547c24c72975da3091c4d583ec6d017ed8e8beb} pacijentkinja navodi osećaj težine ili punoće u zahvaćenoj ruci. SLER može prouzrokovati osećaj zategnutosti, senzacije „bockanja i peckanja“,nelagodnost i bol.
  2. Stemmer-ov znak. Dugoročna limfna staza dovodi do zadebljanja kože i proliferacije vezivnog tkiva .
  3. Promene na koži. Sa progresijom limfedema, koža gubi elastičnost i postaje zadebljana (pahidermija) s povećanom keratinizacijom (hiperketarozom) i papilomatozom. U hronično limfostatički-kongestiranoj koži mogu se razviti limfne ciste (plikovi), čije prskanje uzrokuje limforeju. Često, hronično kongestirana koža poprima svetlo smeđu boju (fuscinoza). Vremenom, hronična limfostaza dovodi do masovnog očvršćavanja tkiva koje se manifestuje kao tkivna

fibroza ili fibroskleroza.

  1. Smanjenje obima pokreta. U kasnijim stadijumima limfedema, pacijenti mogu imati smanjenje obima pokreta u zglobovima zahvaćene ruke, kao rezultat povećanog volumena ruke, što dovodi do ograničenja u aktivnostima koja uključuju korišćenje zahvaćene ruke.

Klasifikacija SLER prema toku

Po svom toku, SLER može biti akutni, prelazni (tranzitorni) i hronični. Za prelazak limfedema iz akutne u hroničnu fazu potrebno je oko 6 meseci.

Klasifikacija SLER prema ISL

Ova klasifikacija se vrši na osnovu 2 kriterijuma: konzistencije otoka i ishoda nakon elevacije ruke. Prema njoj se SLER deli na IV stadijuma.

Stadijum 0 ( ili Ia) – subklinička ili latentna forma u kojoj nema klinički manifestnog otoka, uprkos oštećenju limfatičnog transporta i suptilnim promenama u sastavu tkivnih tečnosti. Većina pacijenata je bez simptoma, ali neki mogu osećati punoću u zahvaćenoj ruci. Ova forma može postojati mesecima ili godinama prije nego što pređe u manifestan otok ( stadijum I do III)

Stadijum I – karakteriše akumulacija intersticijumske tečnosti koja nestaje unutar 24 sata nakon elevacije ruke. Ponekad se naziva reverzibilan otok. Manjeg je stepena i testast.

Stadijum II – se naziva i spontani ireverzibilni SLER. Elevacija ekstremiteta retko redukuje otok.U početku je testast, a kasnije, sa razvojem fibroznih promena, je čvršće konzistencije.

Stadijum III – karakteriše limfostatička elefantijaza sa trofičkim promjenama na koži kao što su akantoza, fibroza i depoziti masnog tkiva, a moguća je pojava i bradavičastih izraslina (kondiloma).

U okviru svakog stadijuma, može se vršiti ograničena, ali ipak funkcionalna procena težine SLER, na osnovu razlike u volumenu ekstremiteta i na osnovu nje SLER može biti: minimalan (povećanje volumena ruke < 20{cabf0aed6b2b8e04bc45b5a81547c24c72975da3091c4d583ec6d017ed8e8beb}), umeren (povećanje volumena 20-40 {cabf0aed6b2b8e04bc45b5a81547c24c72975da3091c4d583ec6d017ed8e8beb}), ili izražen (povećanje volumena > 40 {cabf0aed6b2b8e04bc45b5a81547c24c72975da3091c4d583ec6d017ed8e8beb}).

Klasifikacija Američkog udruženja za fizikalnu terapiju

Blagi SLER – maksimalna razlika u obimu ruku < 3cm;

Umereni SLER – maksimalna razlika u obimu ruku do 3 do 5cm;

Izraženi SLER – maksimalna razlika u obimu ruku > 5cm.

Terapija SLER

Opšti cilj terapije SLER je redukcija otoka, mobilizacijom kongestirane intersticijalne tečnosti, smanjenje proliferacije vezivnog i masnog tkiva, kontrola simptoma i minimalizovanje posledica.

Koncept konzervativne, nefarmakološe terapije SLER spada u domen fizikalne medicine i rehabilitacije i uključuje odabir optimalnog modaliteta terapije u zavisnosti od subjektivnih simptoma, stepena izraženosti i dužine trajanja limfedema.

Kompleksna dekongestivna fizikalna terapija (KDFT)

Sastoji iz dvofaznog programa lečenja: terapijske (inicijalne) faze i faze održavanja.

  1. Prva faza (inicijalna, terapijska faza/ faza lečenja) kojom se nastoji postići maksimalna dekongestija telesnog kvadranta. Komponente ove faze uključuju: negu kože i noktiju, manuelnu limfnu drenažu (MLD), kompresivnu terapiju (kratkoelastičnu višeslojnu bandažu), kineziterapiju sa plasiranom bandažom i edukaciju pacijenta. Pacijenti dobijaju dnevnu terapiju pet dana nedeljno, sa merenjem obima i/ili zapremine ekstremiteta na kraju svake nedelje, sve do postizanja platoa dekongestije. Trajanje prve faze zavisi od odgovora pacijenta na terapiju i obično iznosi dve do četiri, a prema nekim autorima i do šest nedelja.
  2. Druga faza (faza održavanja) ima za cilj da sačuva i optimizira rezultate postignute u prvoj fazi primenom naučenih postupaka KDFT u kućnim uslovima. Sastoji se od nege kože, samodrenaže, nošenja kompresivnog rukava tokom dana i, ako je potrebno, kratkoelastične višeslojne bandaže noću i kineziterapije. Faza održavanja je program doživotne briga o sebi i aktivno učešće pacijenta je od ključnog značaja.

Manuelna limfna drenaža (MLD)

Manuelna limfna drenaža (MLD, manuelna limfodrenažna masaža) je tehnika limfne dekompresivne masaže koja stimuliše limfne sudove da se kontrahuju, usmeravajući limfu u susedne, funkcionalno očuvane limfne bazene. Izvode je posebno obučeni terapeuti primenom sporih, ritmičkih i lakih manevara koji prate osećaj fiziološke drenaže. Efekti ove tehnike uključuju odloženo širenje tkivnih kanala, favorizovanje formiranja novih limfnih anastomoza, stimulisanje limfne angiomotoričke aktivnosti, povećanje resorpcije tečnosti i proteina i obnavljanje ćelija imunog sistema.

Kompresivna terapija

Ovom terapijom se održava i optimalizuje dekongestija postignuta MLD, prevenira reakumulacija već evakuisane tečnosti, sprečava istezanje kože I održava fiziološki oblik extremiteta. Dva su tipa kompresivne terapije: kompresivno bandažiranje i kompresivni delovi odeće .

Kineziterapija

Efekti kineziterapije kod pacijenata sa SLER su:

  1. kompresija kolektora tokom mišićne kontrakcije koja dovodi do povećanja stope limfnog protoka;
  2. povećanje venskog protoka;
  3. facilitacija mišićno-zglobne pumpe;
  4. povećanje mobilnosti mekih tkiva;
  5. jačanje mišića i sprečavanje mišićne atrofije;
  6. unapređenje funkcionalne upotrebe zahvaćenog ekstremiteta;
  7. poboljšanje kardiovaskularne funkcije;
  8. poboljšanje funkcije imunološkog sistema;
  9. pozitivan psihološki efekat.

Vežbe koje se primenjuju su: vežbe dijafragmalnog disanja, vežbe za limfedem (korektivne vežbe), vežbe istezanja/fleksibilnosti, aerobne vežbe i vežbe sa otporom.

Presoterapija (intermitentna pneumatska kompresija- IPK)

Presoterapija se, prema preporukama nekih autora, može koristiti kao dodatak intenzivnoj fazi KDFT ili tokom faze održavanja Kao primarna komponentu KDFT priznata je od strane Saveta američkog federalnog zdravstvenog osiguranja za unapređenje medicinskih dokaza i ostvarenje prava na osiguranje (Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee –MEDCAC) 2009. godine.

Ona podrazumeva primenu mehaničkih uređaja ( pneumatskih pumpi, limfodrenažera, aparata za presoterapiju) koji se, preko dodatka u obliku rukava, pune vazduhom, dovodeći do intermitentne ili uzastopne kompresije ekstremiteta.

Pritisak tokom primene IPK. Nema konsenzusa o standardnom pritisku za tretman SLER. Preporučuje se primena pritiska između 30-60mmHg (nivo I do III dokaza). Pritisak veći od 60mmHg može povrediti fragilne limfne sudove. Primena nižeg pritiska u dužem vremenskom

intervalu je efikasnija od primene većeg pritiska u kraćem vremenskom intervalu.

Dužina trajanja i učestalost presoterapije. Optimalna učestalost i dužina trajanja pojedinih sesija presoterapije je još uvek neusaglašena. Minimum trajanja sesije je 15minuta, maksimum 1sat/2 puta dnevno, a prema nekim autorima i do 6 sati. Raspored tretmana je obično dnevni ili 5 dana nedeljno, a ukupno trajanje varira od 2 do 3 dana do 4 nedelje.

Efikasnost. U sistematskom pregledu literature iz 2013. godine koji je evaluirao primenu presoterapije u tretmanu limfedema, sa osvrtom na fiziološke promene tokom primene, nivo pritiska, dužinu trajanja terapije, efikasnost na smanjenje edema i subjektivnih simptoma, neželjene efekte i isplativost, zaključeno je da je presoterapija sigurna i dobro-tolerisana terapija koja može biti efikasna kao dodatak KDFT.